(一)参照点 在妇科腔内放疗中,由于盆腔内剂量分布不均匀,不同点的剂量各异,在实施治疗时,必须选择具有一定临床意义的点作为判断剂量的参考,即所谓的参照点。子宫颈癌放疗参照点A点、B点是上世纪30年代末、曼彻斯特的Tod及Meredith提出,他们最初确定A点位于宫旁三角区内,三角区的底部为穹窿(子宫动脉及输尿管交叉处在三角区内),B点与A点位于同一水平,在子宫中轴外5cm,A点在穹窿上方2cm,子宫中轴旁侧2cm。此定义过于模式化,有很多临床具体情况,难以依此定义确定A点的位置。如穹窿消失,大菜花、子宫位置不正等情况。
1953年曾对此进行修正,将穹窿上方2cm,改为宫腔管末端向上2cm(Idem),但是仍有将A点及B点依自已的方式确定。参照点的不统一,当然影响剂量及效果比较,特别进入80年代后,对宫颈癌剂量学的要求愈来愈高,一个共同遵守的参照点的位置十分重要,ICRU 38号报告中又重新明确其位置。在临床腔内标准放疗中,宫腔内的放射源末端,位于宫颈口部位,方便起见把宫口上方2cm及宫腔管旁2cm作为A点。所以在外生型大肿瘤未消除之前,难以确定A点位置,依A点来作给予剂量的参照点也就不合适了。
ICRU 38号文件其虽然明确了A点、B点的位置,但临床实用上尚存在一些具体问题,如子宫颈阴道部长短不一,使 之宫腔源末端位置有所不同,无疑影响了A点的位置。所以欧州曾有A-Line的概念,即以通过A点与子宫轴平行线上的点来评估剂量,还是有道理的。参照点毕竟是参照,是临床上的需要,至于存在的一些具体问题,只有依靠从事这一工作的人员自已的学识,来具体处理了。
(二)消除量 这是指外生型的大宫颈肿瘤被局部阴道放疗消除,使之大致恢复至宫颈外形的剂量。按传统的子宫颈癌腔内放疗的概念,离放射源5cm以远点的剂量,可以忽略。如一个外生型宫颈肿瘤、外突4cm,若以传统北京型容器3号阴道盒(内含30mg, Ra, eq. 137Cs)消除20小时,A点剂量不过80CGY,此剂量不计于A点总剂量之内。消除剂量不以A点作为剂量参照点,中国医学科学院常规以源旁1cm 作为剂量参照点。
消除剂量通常以阴道容器或组织间插植行施,插植特别适于大的外生型肿瘤的消除。消除剂量次数不宜多,特别是组织间治疗,一般1~2次,每次剂量10~12GY。应了解肿瘤消除需要时间,一般2周后才能见到肿瘤消除的程度。不应过早的进行再次消除,否则,剂量浪费,正常组织受量未能减少。因局部肿瘤过大的早期宫颈癌而予消除剂量,以期利于手术的病例,手术不应过急进行,否则肿瘤未得以满意消除,达不到术前治疗的目的。
(三)宫腔、阴道分别治疗 我们在行施传统的腔内治疗中,常规方法是宫腔与阴道同时进行。但我们在后装放疗时,却改为宫腔与阴道分次上镭,其原因如下:
1.正常宫体前倾,宫腔与阴道呈一定角度,传统的北京型宫腔与阴道容器很易放置成标准位置。但在后装治疗时,因为容器与传送管道相连,难以将阴道和宫腔容器放置理想。
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